報名聯絡：全台Vespa旗艦店 或VMOD專線：02-25179818 傳真：02-25168155
截止日期：2012/09/28(五) 19:00 恕不接受活動當天報名
會員
非會員
會 員
會員編號
姓名
性別
男
女
身分證字號
(保險用)
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民國
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日
聯絡電話
(請留手機以方便緊急聯繫及通知)
是否吃素
一般
素食 (吃素者將於同一餐桌用餐)
T-SHIRT顏色
紅
黃
綠
藍
水綠 (同顏色將於一起遊行，建議後座與騎士選取相同顏色)
緊急聯絡人
姓名：
電話：
(請留非參與活動之聯絡人姓名及電話以方便緊急聯繫及通知)
會 員 寶 眷
姓名
性別
男
女
男
女
是否吃素
一般
素食
一般
素食
T-SHIRT顏色
紅
黃
綠
藍
水綠
紅
黃
綠
藍
水綠
身分證字號
(保險用)
(保險用)
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姓名
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一般
素食
一般
素食
T-SHIRT顏色
紅
黃
綠
藍
水綠
紅
黃
綠
藍
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性別
男
女
男
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身分證字號
(保險用)
(保險用)
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眷屬後座報名請重新登入操作一次
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身分證字號
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聯絡電話
(請留手機以方便緊急聯繫及通知)
是否吃素
一般
素食 (吃素者將於同一餐桌用餐)
T-SHIRT顏色
紅
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水綠 (同顏色將於一起遊行，建議後座與騎士選取相同顏色)
緊急聯絡人
姓名：
電話：
(請留非參與活動之聯絡人姓名及電話以方便緊急聯繫及通知)
費 用
報名費
VMOD會員
NT$ 500 /
位
VMOD會員眷屬
NT$ 500元 / 位 X
位
(限2名，第3位眷屬起NT$ 1,000元/位)
非會員
NT$ 1,000元 / 位 X
位
總金額
NT$
(請匯款或轉帳)
發票開立
不需發票
三聯式
二聯式
抬頭
統編
匯款方式
報名費請於三日內完成匯款／付款，以確認報名。報名費請匯入以下帳戶並註明會員姓名，
同時將匯款單據 (如ATM轉帳單據請放大傳真)傳真至02-25168155
銀 行 代 碼：011
銀 行 帳 號：03101000668789
銀 行 名 稱：上海銀行儲蓄部分行
銀 行 戶 名：博上廣告股份有限公司
注意事項
1.若因個人因素無法參加活動恕不退費
2.本次活動遇雨順延於活動前以電話或簡訊通知時間與主題另行通知
3.聯絡電話請留手機以方便活動緊急變動之通知本單位保留變更活動內容之權力
4.本單位保留變更活動內容之權力
5.活動紀念
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