VMOD 2nd Taiwan National Rally 第二屆VMOD彩虹嘉年華 報名表

報名聯絡:全台Vespa旗艦店 或專賣店 活動洽詢專線:VMOD 02-25179818

截止日期:2013/09/27(五) 19:00 恕不接受活動當天報名

 會             員
會員編號 姓名
性別 身分證字號 (保險用)
生日 民國  聯絡電話
(請留手機以方便緊急聯繫及通知)
緊急聯絡人 電話 : (請留非參與活動之聯絡人姓名及電話以方便緊急聯繫及通知)
參加午餐
吃素 T-shirt顏色
 
會   員   眷   屬
姓名
性別
身分證字號 (保險用) (保險用)
生日 民國  民國 
聯絡電話
參加午餐
吃素
T-shirt顏色
姓名
性別
身分證字號 (保險用) (保險用)
生日 民國  民國 
聯絡電話
參加午餐
吃素
T-shirt顏色
緊急聯絡人 電話 : (請留非參與活動之聯絡人姓名及電話以方便緊急聯繫及通知)
 
 非VMOD會員騎士
姓名
性別
身分證字號 (保險用) (保險用)
生日 民國  民國 
聯絡電話
緊急聯絡人 電話 : (請留非參與活動之聯絡人姓名及電話以方便緊急聯繫及通知)
參加午餐
吃素
T-shirt顏色
 
 
費           用
報名費 VMOD會員 NT$ 600 /
  VMOD會員眷屬 NT$ 900元 / 位  X 
  非VMOD會員騎士 NT$ 1,500元 / 位  X 
總金額 NT$  (請匯款或是全台Vespa旗艦店繳納)
發票開立   三聯式 二聯式 抬頭 統編 (未勾選統一使用三聯式)
匯款方式 報名費請於三日內完成匯款/付款,以確認報名。報名費請匯入以下帳戶並註明會員姓名,
同時將匯款單據(如ATM轉帳單據請放大傳真)與報名表傳真至02-25168155
銀 行 代 碼:011    銀 行 帳 號:03101000668789
銀 行 名 稱:上海銀行儲蓄部分行 銀 行 戶 名:博上廣告股份有限公司
注意事項
  • 報名費需於活動前7天預繳並,回傳匯款證明方得以完成活動報名動作
  • 若因個人因素無法參加活動恕不退費
  • 活動紀念T-恤 顏色尺寸有限,無法各別客製,敬請體諒
  • 本次活動遇雨順延,於活動前以電話或簡訊通知時間
  • 聯絡電話請留手機,以方便活動緊急變動之通知
  • 本單位保留變更活動內容之權力
  • 報名費以包含當日活動旅遊平安險,包括300萬意外險及30萬醫療險涵蓋範圍僅為人身安全,其他煩請自行加保